無料カウンセリング予約

メールでのご予約は、8日後以降とさせて頂いております。
お申し込み後、2週間以内に順番にご連絡をさせて頂きます。
※2週間以内のご予約はお電話でのお問い合わせをお願い致します。

当クリニックは、無理な勧誘は一切行っておりません。お気軽にご相談ください。

お急ぎの方や、当日のご予約を
ご希望の方は、下記番号までご連絡ください。

お電話でのご予約・お問い合わせ
03-6709-2656
【診療時間】火・水・金・土11:00〜20:00
木曜11:00〜18:00
休診日日曜・月曜
  • Step.1
    フォームの入力
  • Step.2
    入力内容の確認
  • Step.3
    送信完了

診療予約

  • 必須初診/再診
  • 必須第一希望
  • 任意第二希望
  • 必須お名前
  • 必須フリガナ
  • 必須性別
  • 必須年齢
    ※半角数字で記入してください。 ※未成年の方は、同意書に必要事項をご記入の上、ご来院の際にお持ちください。 法定代理人同意書 PDF版 (85KB)
  • 必須メールアドレス


    確認のためもう一度ご入力ください。

    ※ドメイン指定による受信拒否などを設定されている方は設定の解除、又は @tokyo.com の受信設定をお願い致します。

    ※クリニックからの返信メールが届かない場合、メール受信設定が正常におこなえていない場合がございます。その場合はお手数ではございますが、お電話にてお問合せ下さい。

  • 必須電話番号
    ※半角数字で記入してください。
  • 必須ご連絡方法

    ※当院からのお電話やご返信には1週間~2週間お待ちいただく場合がございます。

  • 必須当日の治療

    ※当日治療希望でも診察内容によってはお待ち時間が長くなるかお受け頂けない場合がございます。

  • 必須ご相談内容

【お客様情報のお取り扱いについて】

このフォームからのお申し込みより当クリニックが知り得た患者様の情報は
患者様へのご予約の確認など適切な目的以外には使用致しません。

また、第三者へ開示する事は一切ございません。

contactご予約・お問い合わせ

お電話でのご予約・お問い合わせ
03-6709-2656
【診療時間】火・水・金・土11:00〜20:00
木曜11:00〜18:00